MAKALAH KEPERAWATAN JIWA

Makalah Keperawatan Jiwa

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Gangguan jiwa menurut Yosep(2007) adalah kumpulan dari keadaan – keadaan yang tidak normal, baik yang berhubungan dengan fisik, maupun dengan mental. Keabnormalan terbagi dalam dua golongan yaitu : Gangguan jiwa(Neurosa) dan sakit jiwa (psikosa). Keabnormalan terlihat dalam berbagai gejala adalah ketegangan(tension), rasa putus asa dan murung, gelisah, cemas, perbuatan yang terpaksa, hysteria, rasa lemah dan tidak mampu mencapai tujuan.

Komunikasi terapeutik pada pasien gangguan jiwa dari berbagai masalah sangatlah penting karena pasien tersebut berbeda dari pasien biasanya. Pasien yang mengalami gangguan jiwa membutuhkan asuhan keperawatan yang sangat spesifik dari segi mental atau kejiwaannya.

1.2  Rumusan Masalah

1.2.1     Apa definisi dari gangguan jiwa ?

1.2.2     Apa penyebab umum gangguan jiwa ?

1.2.3     Bagaimana gejala umum gangguan jiwa ?

1.2.4     Apa  tujuan komunikasi pada pasien jiwa ?

1.2.5     Bagaimana komunikasi terapeutik pada pasien gangguan jiwa dengan berbagai  masalah?

1.3  Tujuan

1.3.1        Tujuan Umum

            Mahasiswa dapat mengklasifikasikan pasien gangguan jiwa dari berbagai masalah dan cara berkomunikasi yang baik dengan pasien

1.3.2        Tujuan Khusus

1.3.2.1      Mahasiswa dapat mengetahui definisi dari gangguan jiwa

1.3.2.2        Mahasiswa dapat mengetahui penyebab umum gangguan jiwa

1.3.2.3        Mahasiswa dapat mengetahui gejala umum gangguan jiwa

1.3.2.4        Mahasiswa dapat mengetahui tujuan komunikasi pada pasien jiwa

1.3.2.5      Mahasiswa dapat mengetahui komunikasi terapeutik pada pasien gangguan jiwa dengan berbagai masalah

1.4  Manfaat

Mahasiswa dapat berkomunikasi dengan pasien yang mengalami gangguan jiwa agar dapat memenuhi kebutuhan dasar pasien

BAB 2

ISI

2.1 Pengertian Gangguan  Jiwa

     Gangguan jiwa menurut Yosep(2007) adalah kumpulan dari keadaan – keadaan yang tidak normal, baik yang berhubungan dengan fisik, maupun dengan mental. Keabnormalan terbagi dalam dua golongan yaitu : Gangguan jiwa(Neurosa) dan sakit jiwa (psikosa). Keabnormalan terlihat dalam berbagai gejala adalah ketegangan(tension), rasa putus asa dan murung, gelisah, cemas, perbuatan yang terpaksa, hysteria, rasa lemah dan tidak mampu mencapai tujuan. Perbedaan neurosa dengan psikosa adalah jika neurosa masih mengetahui dan mereasakan kesukarannya, serta kepribadiannya tidak jauh dari realitas dan masih hidup dalam alam kenyataan pada umumnya sedangkan penderita psikosa tidak memahami kesukarannya, kepribadiannya(dari segi tanggapan, perasaan/ emosi, dan dorongan motivasinya sangat terganggu ), tidak ada integritas dan ia hidup jauh dari alam kenyataan(Zakiah dalam Yosep, 2007).

2.2 Penyebab Umum Gangguan Jiwa

       Sumber penyebab gangguan jiwa dipengaruhi oleh factor-faktor pada ketiga unsur yang terus-menerus saling mempengaruhi(Yosep,2007) yaitu :

1.      Faktor – factor somatic (somatogenik) atau organobiologis

a.       Neroanatomi

b.      Nerofisiologi

c.       Nerokimia

d.      Tingkat kematangan dan perkembangan organic

2.      Faktor – faktor psikologik (psikogenik) atau psikoedukatif

a.       Interaksi ibu-anak: normal(rasa percaya dan rasa aman) atau abnormal bedasarkan kekurangan, distorsi, dan keadaan yang terputus(perasaan tak percaya dan kebimbangan)

b.      Peranan ayah

c.       Persaingan antara saudara kandung

d.      Intelegensi

e.       Hubungan dalam keluarga, pekerjaan, permainan dan masyarakat

f.       Kehilangan yang menngakibatkan kecemasan, depresi, rasa malu atau rasa salah

g.      Konsep diri, pengertian identitas diri sendiri lawan peranan yang tidak menentu

h.      Keterampilan, bakat, dan kreatifitas

i.        Pola adaptasi dan pembelaan sebagai reaksi terhadap bahaya

j.        Tingkat perkembangan emosi

3.      Faktor-faktor sosio-budaya(sosiogenik) atau sosiokultural

a.       Kestabilan keluarga

b.      Pola mengasuh anak

c.       Tingkat ekonomi

d.      Perumahan : perkotaan lawan pedesaan

2.3 Gejala Umum Gangguan Jiwa

Gejala umum yang muncul pada seseorang yang mengalami gangguan mental (Sundari,2005) adalah :

1.         Keadaan Fisik

Gejala fisik dapat dirasakan oleh orang yang bersangkutan, kadang-kadang dapat diketahui oleh orang lain. Beberapa contoh sebagai berikut :

a.       Suhu badan berubah

Orang normal rata-rata mempunyai suhu badan sekitar 37 C, bila demam suhu badan berubah. Pada orang yang sedang mengalami gangguan mental meskipun secara fisik tidak terkena penyakit kadangkala mengalami perubahan suhu. Seorang anak yang ditinggal tugas keluar kota oleh ayahnya suhu tubuhnya naik, ketika ayah pulang kembali normal.

b.      Denyut nadi menjadi cepat

Nadi berdenyut berirama, terjadi sepanjang hayat. Kalau menghadapi kejadian yang tidak menyenangkan, seorang dapat mengalami denyut nadi semakin cepat, dengan memeriksa nadi pergelangan tangan.

c.       Berkeringat banyak

Orang yang dipermalukan di depan umum, perasaannya terpukul.karena menahan amarah, malu, keringat bercucuran sehingga sibuk menyeka keringatnya yang keluar.

d.      Nafsu makan berkurang

Orang yang sedang terganggu mentalnya kadang gairah makan terganggu, bahkan ada yang hilang terhadap semua makanan atau beberapa jenis makanan tertentu. Kalu berlarut-larut berat badan menurun yang berdampak pada kesehatan fisik.

e.       Gangguan system organ dalam tubuh

Kesimbangan system organberdampak pada adanya ketenangan. Sebaliknya bila terjadi gangguan  mental, misalnya kesedihan yang bertubi-tubi, tiba-tiba napasnya sesak dan batuk tidak berdahak, hal ini terjadi berlarut-larut pada system organ paru-paru meskipun tidak ada tanda-tanda penyakit medis. Tekanan darah tinggi,sakit jantung  dan lain-lainnya.

2.         Keadaan mental

Orang yang normal mempunyai kemampuan berpikir teratur, dapat menarik kesimpulan secara sehat. Bagi orang yang sedang mengalami kekecewaan yang mendalam. Kemampuan berpikir menjadi kacau karena diselingi rangsangan-rangsangan lain. Bila berpikir secara baik akan memakan waktu yang lama. Nampak adanya tanda-tanda :

a.    Ilusi, yang bersangkutan mengalami salah tangkap dalam mengindera

b.    Halusinasi, yang bersangkutan mengalami khayalan tanpa ada rangsang

c.    Obsesi, diliputi pkiran atau perasaan yang terus- menerus, biasanya mengenai hal yang tidak menyenangkan

d.   Kompulsi, mengalami keragu-raguan mengenai sesuatu yang dikerjakan hingga terjadi perbuatan yang srupa berulang kali.

e.    Fobia, mengalami ketakutan yang sangat terhadap sesuatu kejadian tanpa mengetahui lagi penyebabnya

f.     Delusi, mengalami sesuatu yang tidak sesuai dengan kenyataan, pengalaman, sebab pikirannya kurang sehat

3.         Keadaan emosi

Emosi merupakan bagian dari perasaan yang bergejolak, sehingga dapat disaksikan. penampakan itu berupa perubahan tingkah laku, sikap sedih atau sebaliknya gembira.

a.       Sering merasa sedih

Nampak gejala emosinya merendah, merasa tidak berguna, mengalami kehilangan minat dan gairah

b.      Sering merasa tegang

Tidak dapat santai/rileks, maka harus beristirahat. Bila ketegangan memuncak, Nampak tangannya bergetar, gelisah dan akhirnya lesu.

c.       Sering merasa girang

Bila berbicara, tertawa sulit dihentikan, bahkan menyanyi dan menari-nari tidak mengingat tempat dan waktu

2.4 Tujuan Komunikasi pada Pasien Jiwa

1.      Perawat dapat memahami ornag lain

2.      Menggali perilaku klien

3.      Memahami perlunya member pujian

4.      Memperoleh informasi klien

2.5  Komunikasi Terapeutik Berdasarkan Masalah pasien

2.5.1   Klien dengan Masalah Perilaku Kekerasan

2.5.1.1       Pengertian perilaku kekerasan

Perilaku kekerasan adalah suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis. Berdasarkan definisi tersebut maka perilaku kekerasan dapat dilakukan secara verbal, diarahkan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Perilaku kekerasan dapat terjadi dalm dua bentuk yaitu saat sedang berlangsung perilaku kekerasan atau riwayat perilaku kekerasan.

2.5.1.2       Tanda dan Gejala perilaku Kekerasan

Data perilaku kekerasan dapat diperoleh melalui observasi atau wawancara tentang perilaku berikut ini :

1)        Muka merah dan tegang

2)        Pandangan tajam

3)        Mengatupkan rahang dengan kuat

4)        Jalan mondar mandir

5)        Bicara kasar

6)        Suara tinggi, menjerit atau berteriak

7)        Mengancam secara verbal atau fisik

8)        Melempar atau memukul benda/ orang lain

9)        Mengepalkan tangan

10)    Merusak barang atau benda

11)    Tidak mempunyai kemampuan mencegah/mengontrol perilaku kekerasan

2.5.1.3   Tindakan Keperawatan Pasien dengan Perilaku Kekerasan

1)         Membina hubungan saling percaya dengan klien

a.    Beri salam/panggil nama pasien

b.    Sebutkan nama perawat sambil jabat tangan

c.    Jelaskan hubungan interaksi

d.   Jelaskan tentang kontrak yang dibuat

e.    Lakukan kontak singkat tapi sering

2)         Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekarasan

a.    Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

b.    Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab kesal/jengkel

3)         Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan

a.    Anjurkan klien mengungkapkan apa yang dialami saat marah

b.    Observasi tanda perilaku kekerasan pada klien

c.    Simpulkan bersama klien tanda-tanda kesal yang dialaminya

4)        Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

a.       Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

b.      Bicarakan dengan klien apakah cara yang klien lakukan agar masalahnya selesai

5)         Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan

a.    Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan klien

b.    Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang dilakukan klien

6)        Klien dapat mengidentifikasi cara konstruksif dalam merespon terhadap kemarahan

a.    Tanyakan pada klien “apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat?”

b.    Berikan pujian jika klien mengetahui cara lain yang sehat

c.    Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat

7)        Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan

a.    Bantu klien memilih cara yang paling tepat untuk klien

b.    Bantu klien mengidentifikasi manfaat cara memilih

c.    Bantu keluarga untuk menstimulasi cara tersebut

d.   Anjurkan klien untuk menggunakan cara yang telah dipelajari saat marah

8)        Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol perilaku kekerasan

a.    Identifikasi kemampuan keluarga merawat klien dari sikap apa yang telah dilakuakn keluarga terhadap klien selama ini

b.    Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien

c.    Jelaskan cara-cara merawat klien

d.   Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien

e.    Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah melakukan demonstrasi

9)        Klien dapat menggunakan obat-obatan yang diminum dan kegunaannya (jenis, waktu,dosis dan efek)

a.    Jelaskan jenis-jenis obat yang diminum klien pada klien keluarga

b.    Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat tanpa seizin dokter

c.    Jelaskan prinsip benar minum obat(baca nama yang tertera dalam obat, dosis obat,waktu dan cara minum)

d.   Ajarkan klien minum dengan tepat waktu

e.    Anjurkan klien melaporkan pada perawat/dokter jika merasakan efek yang tidak menyenangkan

f.     Beri pujian,jika klien minum obat dengan benar

2.5.2   Klien dengan Masalah Harga Diri Rendah

2.5.2.1   Pengertian harga diri rendah

Harga diri rendah adalah perasaan tidak berharga, tidak berarti dan rendah diri yang berkepanjangan akibat evaluasi negative terhadap diri sendiri dan kemampuan diri

2.5.2.2   Tanda dan gejala harga diri rendah

1.      Mengkritik diri sendiri

2.      Perasaan tidak mampu

3.      Pandangan hidup yang pesimis

4.      Penurunan produktivitas

5.      Penolakan terhadap kemampuan diri

2.5.2.3   Tindakan keperawatan pasien dengan harga diri rendah

1.      Membina hubungan saling percaya perawat-klien

a.       Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

b.      Perkenalkan diri dengan sopan

c.       Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

d.      Jelaskan tujuan pertemuan

e.       Jujur dan menepati janji

f.       Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g.      Beri perhatian kebutuhan dasar klien

2.      Klien dapat mengidentifikasi aspek yang dimiliki klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

a.       Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

b.      Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi nilai negative

c.       Utamakan memeberi pujian realistic

3.      Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

a.       Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit

b.      Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaan

4.      Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

a.       Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

b.      Tingkatkan kegiatan yang sesuai dengan toleransi kondisi klien

c.       Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh dilakukan

5.      Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya

a.       Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan

b.      Beri pujian atas keberhasilan klien

c.       Diskusikan kemungkinan pelaksanaan rumah

6.      Klien dapat memanfaatkan system pendukung yang ada

a.       Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah

b.      Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat

c.       Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah

2.5.2.4   Tindakan dan peran keluarga dalam meningkatkan harga diri klien

a.       Meningkatkan harga diri klien

b.      Menjalin hubungan saling percaya

c.       Memberi kegiatan sesuai kemampuan klien

d.      Meningkatkan kontak dengan orang lain

e.       Dorong mengungkapkan pikiran dan perasaannya

f.       Bantu melihat prestasi dan kemampuan klien

g.      Bantu mengenal harapan

h.      Membantu klien mengungkapkan upaya yang bisa digunakan dalam menghadapi masalah

i.        Menetapkan tujuan yang nyata

j.        Bantu klien mengungkapkan beberapa rencana menyelsaikan masalah

k.      Membantu memilih cara yang sesuai untuk klien

l.        Sikap keluarga : empati, mengontrol klien, member pujian pada klien

2.5.3        Klien dengan Masalah Halusinasi

2.5.3.1  Pengertian halusinasi

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana pasien mengalami perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada.

      Menurut Varcarolis, halusinasi dapat didefinisikan sebagai terganggunya persepsi sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus. Tipe halusinasi yang paling sering adalah halusinasi pendengaran, penglihatan, penciuman dan pengecapan. Pasien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada. Pasien merasa ada suara padahal tidak ada stimulus suara. Melihat bayangan orang atau sesuatu yang menakutkan padahal tidak ada bayangan tersebut. Membaui bau-bauan tertentu padahal orang lain tidak mersakan hal yang serupa. Merasakan mengecap sesuatu padahal orang lain tidak sedang makan sesuatu apapun. Merasakan sensasi rabaan padahal tidak ada apapun dalam permukaan kulit.

2.5.3.2  Faktor Penyebab Halusinasi

 1) Predisposisi

a.    Faktor  Perkembangan

Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya control dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.

b.    Faktor Sosiokultural

Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak kecil akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya

c.    Faktor Biokimia

Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan menghasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti Buffofenon dan Dimetytranferase(DMP). Akibat bekepanjangan menyebabkan teraktifasinya neurotransmitter otak. Misalnya terjadi ketidakseimbangan acetylcholine dan dopamine.

d.   Faktor Psikologis

Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.

e.    Faktor genetic dan pola asuh

Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orangtua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.

                     2) Faktor Presipitasi

                                    Menurut Rawlins dan heacock, 1993 mencoba memecahkan masalah halusinasi berlandaskan atas hakikatkeberadaan seseorang individu sebagai makhluk yang dibangun atas dasar unsure-unsur bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari 5 dimensi yaitu :

a.     Dimensi fisik

Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alcohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama.

b.     Dimensi Emosional

Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.

c.     Dimensi Intelektual

Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak jarang akan mengontrol semua perilaku klien.

d.    Dimensi Sosial

Klien mengalami gangguan interaksi sosial dalam fase awal dan comforting, klien menganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata sangat membahayakan. Klien asyik dengan halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi social, control diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan system control oleh individu tersebut, sehingga jika perintah halusinasi berupa ancaman dirinya atau orang lain individu cenderung untuk itu.

e.     Dimensi Spiritual

Secara spiritual klien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup, rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri. Irama sirkandiannya terganggu, karena ia sering tidur larut malam dan bangun saat siang. Saat terbangun merasa hampa dan tidak jelas tujuan hidupnya. Ia sering memaki takdir tetapi lemah dalam upaya menjemput rezeki, menyalahkan lingkungan dan orang lain yang menyebabkan takdirnya memburuk.

2.5.3.3 Tindakan keperawatan pasien dengan halusinasi

1)         Membina hubungan saling percaya perawat-klien

a.    Sapa klien dengan ramah dan baik verbal maupun nonverbal

b.   Perkenalkan diri dengan sopan

c.    Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

d.   Jelaskan tujuan pertemuan

e.    Jujur dan menepati janji

f.    Tunjukkan sikap empati dan menerima klien adanya

g.   Beri perhatian kebutuhan dasar klien

2)         Klien dapat mengenali halusinasi

a.    Adakan kontak yang sering dan singkat secara bertahap

b.   Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya, bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang ke kiri/ke kanan/ ke depan seolah-olah ada teman bicara

c.    Bantu klien mengenal halusinasinya

d.   Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apakah ada suara yang didengar

e.    Jika klien menjawab ada, lanjutkan apa yang dikatakan

f.    Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya

g.   Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien

h.   Katakan bahwa perawat akan membantu klien

i.     Diskusikan dengan klien :

- Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusiansi

-          Waktu dan frekuensi terjadinya halusiansi(pagi, siang, sore, dan malam atau jika sendiri sedih, jengkel/sedih)

-          Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi(marah/takut,senang,sedih) beri kesempatan

mengungkapkan perasaannya

3)      Klien dapat mengontrol halusinasinya

a.       Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi(tidur, marah, menyibukkan diri)

b.      Diskusikan manfaat cara yang dilakukan klien, jika bermanfaat beri pujian

c.       Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:

-          Katakan “saya tidak mau dengar kamu”(pada saat halusinasi terjadi)

-          Menemui orang lain(perawat/teman/anggota keluarga) untuk bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang terdengar

-          Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sampai muncul

-          Meminta keluarga/teman/perawat menyapa klien jika tampak berbicara sendiri

d.      Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap

e.       Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasil dan beri pujian jika berhasil

f.       Anjurkan klien mengikuti terapi aktifitas kelompok orientasi realita, stimulasi persepsi

4)      Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasi

a.       Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi

b.      Diskusikan dengan keluarga(pada saat kunjungan berkunjung/kunjungan rumah) :

-          Gejala halusinasi yang dialami klien

-          Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi

-          Cara merawat anggota yang halusinasi di rumah, beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama

-          Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, risiko menciderai orang

5)      Klien memanfaatkan obat yang baik

a.       Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan manfaat obat

b.      Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya

c.       Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan

d.      Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi

e.       Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip yang benar

2.5.3.4       Tindakan keperawatan keluarga pasien dengan halusinasi

a.       Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien

b.      Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialmi pasien, tanda dan gejala halusinasi

c.       Beri kesempatan pada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien dengan halusinasi langsung di depan pasien

d.      Buat perencanaan pulang bersama keluarga

2.5.4        Klien dengan Masalah Isolasi Sosial

2.5.4.1 Pengertian Isolasi Sosial

                        Isolasi social adalah keadaan di mana seorang individu mengalami penurunan atau bahkan sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain di sekitarnya. Pasien mungkin merasa ditolak, tidak diterima, kesepian dan tidak mampu membina hubungan yang berarti dengan orang lain.

2.5.4.2 Tanda dan gejala isolasi social

1.      Gejala subjektif

-          Klien menceritakan perasaan kesepian atau ditolak oleh orang lain

-          Klien merasa tidak aman berada dengan orang lain

-          Respons verbal kurang dan sangat singkat

-          Klien mengatakan hubungan yang tidak berarti dengan orang lain

-          Klien merasa bosan dan lambat menghabiskan waktu

-          Klien tidak mampu berkonsentrasi dan membuat keputusan

-          Klien merasa tidak berguna

-          Klien tidak yakin dapat melangsungkan hidup

-          Klien merasa ditolak

2.      Gejala objektif

-          Klien banyak diam dan tidak mau berbicara

-          Tidak mengikutu kegiatan

-          Banyak berdiam diri di kamar

-          Klien menyendiri dan tidak mau berinteraksi dengan orang yang terdekat

-          Klien tampak sedih, ekspresi datar dan dangkal

-          Kontak mata kurang

-          Kurang spontan

-          Apatis(acuh terhadap lingkungan)

-          Ekspresi wajah kurang berseri

-          Tidak merawat diri dan tidak memperhatikan kebersihan diri

-          Mengisolasi diri

-          Tidak atau kurang sadar terhadap lingkungan sekitarnya

-          Masukan makanan dan minuman terganggu

-          Retensi urine dan feses

-          Aktivitas menurun

-          Kurang energi(tenaga)

-          Rendah diri

2.5.4.3  Tindakan keperawatan terhadap pasien isolasi sosial

1.    Membina hubungan saling percaya

Untuk membina hubungan saling percaya pada pasien isolasi sosial kadang perlu waktu yang tidak singkat. Perawat harus konsisten bersikap terapeutik pada pasien.Tindakan yang harus dilakukan dalam membina hubungan saling percaya adalah :

a.       Mengucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan pasien

b.      Berkenalan dengan pasien

c.       Menanyakan perasaan dan keluhan klien saat ini

d.      Buat kontrak asuhan : apa yang akan dilakukan bersama klien, berapa lama akan dikerjakan, dan tempatnya dimana

e.       Jelaskan bahwa perawat akan merahasiakan informasi yang diperoleh demi kepentingan terapi

f.       Setiap saat tunjukkan sikap empati terhadap klien

g.      Penuhi kebutuhan dasar klien saat berinteraksi

2.    Membantu klien menyadari perilaku isolasi sosial

Hal pertama yang harus dilakukan adalah menyadarkan klien bahwa isolasi sosial merupakan masalah dan perlu diatasi : hal tersebut dapat digali dengan menanyakan :

a.       Pendapat klien tentang kebiasaan berinteraksi dengan orang lain

b.      Menayakan apa yang menyebabkan klien tidak ingin berinteraksi dengan orang lain

c.       Diskusikan keuntungan bila klien memiliki banyak teman dan bergaul akrab dengan mereka

d.      Diskusikan kerugian bila klien hanya mengurung diri dan tidak bergaul dengan orang lain

e.       Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik klien

3.      Melatih klien cara-cara berinteraksi dengan orang lain secara bertahap

a.       Jelaskan kepada klien cara berinteraksi dengan orang lain

b.      Berikan contoh cara berbicara dengan orang lain

c.       Beri kesempatan klien mempraktikkan cara berinteraksi dengan orang lain yang dilakukan di hadapan perawat

d.      Mulialah bantu klien berinteraksi dengan satu orang teman/ anggota keluarga

e.       Bila klien sudah menunjukkan kemajuan, tingkatkan jumlah interaksi dengan dua,tiga,empat orang dan seterusnya

f.       Beri pujian untuk setiap kemajuan interaksi yang telah dilakukan oleh klien

g.      Siap mendengarkan ekspresi perasaan klien dengan orang lain. Beri dorongan terus menerus agar klien tetap semangat meningkatkan interaksinya.

4.      Diskusikan dengan klien tentang kekurangan dan kelebihan yang dimiliki

5.      Inventarisir kelebihan klien yang dapat dijadikan motivasi unutk membangun kepercayaan diri klien dalam pergaulan

6.      Ajarkan kepada klien koping mekanisme yang konstruktif

7.      Libatkan klien dalam interaksi dan terapi kelompok secara bertahap

8.      Diskusikan dengan keluarga pentingnya interaksi klien yang dimulai dengan keluarga terdekat

9.      Eksplorasi keyakinan agama klien dalam menumbuhkan sikap pentingnya sosialisasi dengan lingkungan sekitar

2.5.4.4   Tindakan keperawatan keluarga pasien dengan isolasi sosial

Tahapan melatih keluarga agar mampu merawat pasien isolasi sosial di rumah adalah :

1.         Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien

2.         Menjelaskan tentang :

a.     Masalah sosial dan dampaknya pada pasien

b.    Penyebab isolasi sosial

c.     Cara-cara merawat pasien dengan isolasi sosial antara lain :

-          Membina hubungan saling percaya dengan pasien dengan cara bersikap peduli dan tidak ingkar janji

-          Memberikan semangat dan dorongan kepada pasien untuk bisa melakukan kegiatan bersama-sama dengan orang lain yaitu tidak mencela kondisi pasien dan memberikan pujian yang wajar

-          Tidak membiarkan pasien dirumah

-          Membuat rencana atau jadwal bercakap-cakap dengan pasien

3.         Memperagakan cara merawat pasien dengan isolasi sosial

4.         Membantu keluarga mempraktikkan cara merawat yang telah dipelajari, mendiskusikan yang dihadapi

5.         Menyusun perencanaan pulang bersam keluarga

2.5.5        Klien dengan masalah waham

2.5.5.1  Pengertian Waham

Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah, keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya, ketidakmampuan merespon stimulus internal dan eksternal melalui proses interaksi/informasi secara akurat.

Seseorang yang mengalami waham berpikir bahwa ia memiliki banyak kekuatan dan bakat serta tidak merasa terganggu jiwanya atau ia merasa sangat kuat dan sangat terkenal. Waham adalah keyakinan yang salah secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal (Smart dan Sundeen,1998).

2.5.5.2       Tanda dan gejala waham

1.        Waham kebesaran

Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuia dengan kenyataan. Contoh : “ saya ini pejabat di Departemen lo,,,”

2.        Waham curiga

Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan/ menciderai dirinya, diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan.Contoh : “saya tahu seluruh saudara saya ingin menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya”

3.        Waham agama

Memiliki keyakinan terhadap suatu agama yang berlebihan, diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan.Contoh: “kalau saya masuk surga, saya harus menggunakan pakaian setiap hari”

4.        Waham somatik

Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/ terserang penyakit, diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan.Contoh : “saya sakit kanker”, setelah diperiksa laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker namun pasien terus mengatakan bahwa ia terserang kanker.

5.        Waham nihilistik

Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal, diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan.Contoh : “inikan alam kubur ya, semua yang ada disini roh-roh”

2.5.5.3       Tindakan keperawatan terhadap pasien waham

1.    Membina hubungan saling percaya dengan klien

2.    Jangan membantah dan mendukung klien

3.    Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung

4.    Observasi pengaruh waham terhadap kehidupan sehari-hari, personal hygiene, kebutuhan tidur, makan, interaksi sosial.

5.    Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut dan marah, misalnya yang menyangkut masalah-masalah kecil, di rumah, di kantor, hubungan dengan keluarga

6.    Berikan pujian bila penampilan dan orientasi klien sesuai dengan realitas serta bila klien mampu memperlihatkan kemampuan positifnya

7.    Diskusikan dengan klien untuk melakukan aktifitas sesuai kemmapuan yang dimilikinya

8.    Libatkan dalam kegiatan sehari-hari di rumah sakit

9.    Jelaskan pada klien tentang pengobatannya

2.5.4.4       Tindakan keperawatan keluarga pasien dengan waham

1.    Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien di rumah

2.    Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang di alami pasien

3.    Diskusikan dengan keluarga tentang :

a.         Cara merawat pasien waham di rumah

b.        Follow up dan keteraturan pengobatan

c.         Lingkungan yang tepat untuk pasien

4.    Mendiskusikan dengan keluarga tentang obat pasien

5.    Diskusikan dengan keluarga kondisi pasien yang memerlukan konsultasi segera

6.    Latih cara merawat

7.    Menyusun rencana pulang apsien dengan keluarga

2.5.6        Klien dengan Masalah Risiko Bunuh Diri

2.5.6.1       Pengertian Bunuh Diri

2.5.6.2      Penyebab Bunuh diri

1.    Faktor genetic dan teori biologi

Factor genetic mempengaruhi terjadinya resiko bunuh diri pada keturunannya. Disamping itu adanya penurunan serotonin dapat menyebabkan depresi yang berkontribusi terjadinya resiko buuh diri.

2.    Teori sosiologi

     Emile Durkheim membagi suicide dalam 3 kategori yaitu : Egoistik (orang yang tidak terintegrasi pada kelompok social) , atruistik (Melakukan suicide untuk kebaikan masyarakat) dan anomic ( suicide karena kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain dan beradaptasi dengan stressor).

3.    Teori psikologi

     Sigmund Freud dan Karl Menninger meyakini bahwa bunuh diri merupakan hasil dari marah yang diarahkan pada diri sendiri.

4.    Penyebab lain

-   Adanya harapan untuk reuni dan fantasy

-   Merupakan jalan untuk mengakhiri keputusasaan dan ketidakberdayaan

-   Tangisan untuk minta bantuan

-   Sebuah tindakan untuk menyelamatkan muka dan mencari kehidupan yang lebih baik

2.5.6.3      Tindakan keperawatan terhadap pasien risiko bunuh diri

1. Bantu klien untuk menurunkan resiko perilaku destruktif yang diarahkan pada diri sendiri, dengan cara :

-    Kaji tingkatan resiko yang di alami pasien : tinggi, sedang, rendah

-       Kaji level Long-Term Risk yang meliputi : Lifestyle/ gaya hidup, dukungan social yang tersedia, rencana tindakan yang bisa mengancam kehidupannya, koping mekanisme yang biasa digunakan.

2. Berikan lingkungan yang aman ( safety) berdasarkan tingkatan resiko , managemen untuk klien yang memiliki resiko tinggi;

-       Orang yang ingin suicide dalam kondisi akut seharusnya ditempatkan didekat ruang perawatan yang mudah di monitor oleh perawat

-       Mengidentifikasi dan mengamankan benda – benda yang dapat membahayakan klien misalnya : pisau, gunting, tas plastic, kabel listrik, sabuk, hanger dan barang berbahaya lainnya

-       Membuat kontrak baik lisan maupun tertulis dengan perawat untuk tidak melakukan tindakan yang mencederai diri Misalnya : ”Saya tidak akan mencederai diri saya selama di RS dan apabila muncul ide untuk mencederai diri akan bercerita terhadap perawat.”

-       Makanan seharusnya diberikan pada area yang mampu disupervisi dengan catatan :

o   Yakinkan intake makanan dan cairan adekuat

o   Gunakan piring plastik atau kardus bila memungkinkan.

o   Cek dan yakinkan kalau semua barang yang digunakan pasien kembali pada tempatnya

-       Ketika memberikan obat oral, cek dan yakinkan bahwa semua obat diminum

-       Rancang anggota tim perawat untuk memonitor secara kontinyu

-       Batasi orang dalam ruangan klien dan perlu adanya penurunan stimuli

-       Instruksikan pengunjung untuk membantasi barang bawaan ( yakinkan untuk tidak memberikan makanan dalam tas plastic)

-       Pasien yang masih akut diharuskan untuk selalu memakai pakaian rumah sakit.

-       Melakukan seklusi dan restrain bagi pasien bila sangat diperlukan

-       Ketika pasien sedang diobservasi, seharusnya tidak menggunakan pakaian yang menutup seluruh tubuhnya.Perlu diidentifikasi keperawatan lintas budaya

-       Individu yang memiliki resiko tinggi mencederai diri bahkan bunuh diri perlu adanya komunikasi oral dan tertulis pada semua staf.

3. Membantu meningkatkan harga diri klien

-       Tidak menghakimi dan empati

-       Mengidentifikasi aspek positif yang dimilikinya

-       Mendorong berpikir positip dan berinteraksi dengan orang lain

-       Berikan jadual aktivitas harian yang terencana untuk klien dengan control impuls yang rendah

-       Melakukan terapi kelompok dan terapi kognitif dan perilaku bila diindikasikan.

4. Bantu klien untuk mengidentifikasi dan mendapatkan dukungan social

-       Informasikan kepada keluarga dan saudara klien bahwa klien membutuhkan dukungan social yang adekuat

-       Bersama pasien menulis daftar dukungan sosial yang di punyai termasuk jejaring sosial yang bisa di akses

-       Dorong klien untuk melakukan aktivitas social

5. Membantu klien mengembangkan mekanisme koping yang positip.

-   Mendorong ekspresi marah dan bermusuhan secara asertif

-   Lakukan pembatasan pada ruminations tentang percobaan bunuh diri

-   Bantu klien untuk mengetahui faktor predisposisi ‘ apa yang terjadi sebelum anda memiliki pikiran bunuh diri’

-   Memfasilitasi uji stress kehidupan dan mekanisme koping

-   Explorasi perilaku alternative

-   Gunakan modifikasi perilaku yang sesuai

-   Bantu klien untuk mengidentifikasi pola piker yang negative dan mengarahkan secara langsung untuk merubahnya yang rasional.

7. Initiate Health Teaching dan rujukan, jika diindikasikan

-       Memberikan pembelajaran yan menyiapkan orang mengatasi stress (relaxation, problem-solving skills).

-       Mengajari keluarga technique limit setting

-       Mengajari keluarga ekspresi perasaan yang konstruktif

-       Intruksikan keluarga dan orang lain untuk mengetahui peningkatan resiko : perubahan perilaku, komunikasi verbal dan nonverbal, menarik diri, tanda depresi.

2.5.7        Klien dengan Masalah Depresi

2.5.7.1       Pengertian  Depresi

Depresi adalah suatu jenis alam perasaan atau emosi yang disertai komponen psikologik : rasa susah, murung, sedih, putus asa -dan tidak bahagia, serta komponen somatik: anoreksia, konstipasi, kulit lembab (rasa dingin), tekanan darah dan denyut nadi sedikit menurun.

Depresi merupakan gangguan alam perasaan yang berat dan dimanifestasikan dengan gangguan fungsi social dan fungsi fisik yang hebat, lama dan menetap pada individu yang bersangkutan.

Depresi disebabkan oleh banyak faktor antara lain : faktor heriditer dan genetik, faktor konstitusi, faktor kepribadian pramorbid, faktor fisik, faktor psikobiologi, faktor neurologik, faktor biokimia dalam tubuh, faktor keseimbangan elektrolit dan sebagai­nya.

Depresi biasanya dicetuskan oleh trauma fisik seperti penyakit infeksi, pembedah­an, kecelakaan, persalinan dan sebagainya, serta faktor psikik seperti kehilangan kasih sayang atau harga diri dan akibat kerja keras.

Depresi merupakan reaksi yang normal bila berlangsung dalam waktu yang pendek dengan adanya faktor pencetus yang jelas, lama dan dalamnya depresi sesuai dengan faktor pencetusnya. Depresi merupakan gejala psikotik bila keluhan yang bersangkutan tidak sesuai lagi dengan realitas, tidak dapat menilai realitas dan tidak dapat dimengerti oleh orang lain.

2.5.7.2  Tanda Dan Gejala

• Data subyektif:

Tidak mampu mengutarakan pendapat dan malas berbicara.Sering mengemukakan keluhan somatic seperti ; nyeri abdomen dan dada, anoreksia, sakit punggung,pusing. Merasa dirinya sudah tidak berguna lagi, tidak berarti, tidak ada tujuan hidup, merasa putus asa dan cenderung bunuh diri. Pasien mudah tersinggung dan ketidakmampuan untuk konsentrasi.

• Data obyektif:

Gerakan tubuh yang terhambat, tubuh yang melengkung dan bila duduk dengan sikap yang merosot, ekspresi wajah murung, gaya jalan yang lambat dengan lang­kah yang diseret.Kadang-kadang dapat terjadi stupor. Pasien tampak malas, lelah, tidak ada nafsu makan, sukar tidur dan sering me­nangis. Proses berpikir terlambat, seolah-olah pikirannya kosong, konsentrasi tergang­gu, tidak mempunyai minat, tidak dapat berpikir, tidak mempunyai daya khayal Pada pasien psikosa depresif terdapat perasaan bersalah yang mendalam, tidak masuk akal (irasional), waham dosa, depersonalisasi dan halusinasi. Kadang-kadang pasien suka menunjukkan sikap bermusuhan (hostility), mudah tersinggung (irritable) dan tidak suka diganggu. Pada pasien depresi juga mengalami kebersihan diri kurang dan keterbelakangan psikomotor.

• Koping maladaptif

• DS : Menyatakan putus asa dan tak berdaya, tidak bahagia, tak ada harapan.

• DO : Nampak sedih, mudah marah, gelisah, tidak dapat mengontrol impuls.

Mekanisme koping yang digunakan adalah denial dan supresi yang berlebihan .

2.5.7.3        Tindakan keperawatan terhadap pasien depresi

1.         Perkenalkan diri dengan klien dengan cara menyapa klien dengan ramah, baik verbal dan non verbal, selalu kontak mata selama interaksi dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

2.         Lakukan interaksi dengan pasien sesering mungkin dengan sikap empati

3.         Dengarkan pemyataan pasien dengan sikap sabar empati dan lebih banyak memakai bahasa non verbal. Misalnya: memberikan sentuhan, anggukan.

4.         Perhatikan pembicaraan pasien serta beri respons sesuai dengan keinginannya

5.         Bicara dengan nada suara yang rendah, jelas, singkat, sederhana dan mudah dimengerti

6.         Terima pasien apa adanya tanpa membandingkan dengan orang lain.

7.         Klien dapat menggunakan koping adaptif

8.         Beri dorongan untuk mengungkapkan perasaannya dan mengatakan bahwa perawat memahami apa yang dirasakan pasien.

9.         Tanyakan kepada pasien cara yang biasa dilakukan mengatasi perasaan sedih/menyakitkan

10.     Diskusikan dengan pasien manfaat dari koping yang biasa digunakan

11.     Bersama pasien mencari berbagai alternatif koping.

12.     Beri dorongan kepada pasien untuk memilih koping yang paling tepat dan dapat diterima

13.     Beri dorongan kepada pasien untuk mencoba koping yang telah dipilih

14.     Anjurkan pasien untuk mencoba alternatif lain dalam menyelesaikan masalah.

15.     Klien terlindung dari perilaku mencederai diri

16.     Klien dapat meningkatkan harga diri

       Tindakan:

-       Bantu untuk memahami bahwa klien dapat mengatasi keputusasaannya.

-       Kaji dan kerahkan sumber-sumber internal individu.

-       Bantu mengidentifikasi sumber-sumber harapan (misal: hubungan antar sesama, k eyakinan, hal-hal untuk diselesaikan).

17.     Klien dapat menggunakan dukungan sosial

     Tindakan:

-          Kaji dan manfaatkan sumber-sumber ekstemal individu (orang-orang terdekat, tim pelayanan kesehatan, kelompok pendukung, agama yang dianut).

-          Kaji sistem pendukung keyakinan (nilai, pengalaman masa lalu, aktivitas keagamaan, kepercayaan agama).

-          Lakukan rujukan sesuai indikasi (misal : konseling pemuka agama).

18.     Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat

    Tindakan:

-       Diskusikan tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat).

-       Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar pasien, obat, dosis, cara, waktu).

-       Anjurkan membicarakan efek dan efek samping yang dirasakan.

-       Beri reinforcement positif bila menggunakan obat dengan benar

BAB 3

PENUTUP

3.1  Kesimpulan

Gangguan jiwa menurut Yosep(2007) adalah kumpulan dari keadaan – keadaan yang tidak normal, baik yang berhubungan dengan fisik, maupun dengan mental. Ada tiga faktor penyebab gangguan jiwa yaitu : Faktor somatic (somatogenik) atau organobiologis, faktor psikologik (psikogenik) atau psikoedukatif dan faktor sosio-budaya(sosiogenik) atau sosiokultural. Gejala umum yang muncul pada seseorang yang mengalami gangguan mental (Sundari,2005) adalah : keadaan fisik, keadaan mental dan keadaan emosi. Tujuan komunikasi pada pasien jiwa yaitu perawat dapat memahami orang lain, menggali perilaku klien, memahami perlunya member pujian dan memperoleh informasi klien.

3.2  Saran

Calon perawat harus mengetahui cara berkomunikasi dengan baik pada pasien terutama pada pasien yang mengalami gangguan kejiwaan.

DAFTAR PUSTAKA

Damayanti, mukhripah.Komunikasi Terapeutik dalam Praktik Keperawatan.2008. Bandung. Redika Aditama

Yosep,iyus. Keperawatan Jiwa.2009.Bandung. Redika Aditama

http://perawatpskiatri.blogspot.com/2008/11/asuhan-keperawatan-klien-dengan-risiko.html .  Diakses pada tanggal 30 desember 2011 pukul 19.00

http://tenreng.wordpress.com/2009/02/19/asuhan-keperawatan-dengan-pasien-depresi/. Diakses pada tanggal 30 desember 2011 pukul 19.34